Poniatowa, dnia ………………. roku

 

 

PODANIE O PRZYJΚCIE UCZNIA

do Szko³y Podstawowej im. Stefana ―eromskiego w Poniatowej

w roku szkolnym ………../………..

 

  1. Proszκ o przyjκcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym ………/………
  2. Imiκ (imiona) i nazwisko ucznia ……………………………………………
  3. Data i miejsce urodzenia …………………………………………….…….…
  4. PESEL  dziecka …………………………………………………...…....……
  5. Imiona i nazwiska rodzicσw/opiekunσw …………….……………..……....

………………………………………………………..………..………....…

  1. Adres zamieszkania ………………………………………….…………..…

………………………………………………………………….......…..……

  1. Adres zameldowania (jeœli inny niΏ zamieszkania) …………….…..….…….

………………………………………………………………….……..….…

  1. Telefony kontaktowe/domowy ……………………………..……...………..

 

………………………..

Podpis rodzicσw/opiekunσw

 

 

W za³Ήczeniu:

 

1. Kserokopia aktu urodzenia dziecka

2. W przypadku dziecka niepe³nosprawnego – orzeczenie o niepe³nosprawnoœci