..

Poniatowa, dnia  ……………………….

 

Karta zg³oszenia dziecka do œwietlicy

 

 

1) Nazwisko i imiona rodzicσw (opiekunσw) …………………………………….…….

…………………………………………………………………………………….….…

 

2) Adres zamieszkania…………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………..…

 

3) Telefon kontaktowy……………………………………………………………….…

 

4) Zg³aszam do œwietlicy syna (cσrkκ)………………………………………………….

ucznia (uczennicκ) klasy …………  urodzonego (urodzonΉ)…………………………..

 

5) Syn (cσrka ) bκdzie przebywaζ w œwietlicy codziennie od godz. …... -do godz. …...

- proszκ wys³aζ dziecko samodzielnie na mojΉ odpowiedzialnoœζ o godz. ………...….

- dziecko odbieraζ bκdΉ osobiœcie rodzice w godzinach pracy œwietlicy lub odbierane

bκdzie przez  ………………………………………………………………………….…

……………………………………………………………………….………….………

 

6) Opieka domowa:

- matka (opiekunka) rozpoczyna pracκ o godz. ……..., koρczy pracκ o godz. …………

 

jest zatrudniona……………………………………………………………………………

(Nazwa i adres zak³adu pracy, telefon)

 

- ojciec (opiekun) rozpoczyna pracκ o godz. …………, koρczy pracκ o godz. …….…….

 

jest zatrudniony……………………………………………………………………………

(Nazwa i adres zak³adu pracy, telefon)

 

7) Uwagi i opinie rodzicσw dotyczΉce stanu zdrowia i zachowania dziecka

………………………………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….…....

 

 

ZOBOWI₯ZANIA RODZICΣW

 

- zobowiΉzujκ siκ systematycznie wysy³aζ dziecko na zajκcia œwietlicowe,

 

- o wszelkich zmianach powiadomiκ wychowawcκ,

 

- bκdκ zaopatrywaζ  dziecko w materia³y niezbκdne do prowadzenia zajκζ w œwietlicy.

 

 

Podpis rodzica (opiekuna)

 

…………………………..